高血压病人手术时麻醉处理
高血压是常见病，多发病。手术人群在增加，手术伴高血压的比例明显增多，麻醉医生在围麻醉手术期处理高血压也是屡见不鲜的常事，但是，保证患者平稳渡过围术期也并非易事。本文浅谈高血压手术时麻醉处理体会。
高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(≥140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。笔者在临床工作中总结出高血压病人手术时的麻醉处理方法，现总结如下。
1麻醉实施
上肢手术可选用臂丛阻滞，中下腹部或下肢手术可选用单纯硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞或联合腰麻硬膜外麻醉；对于体质好的轻度高血压行上腹部手术，可应用单纯硬膜外阻滞；对于年龄高或体质差的病人，宜选用全身麻醉；对于体质好的患者，也可选用全麻复合硬膜外阻滞。胸科手术、神经外科手术则选用全麻，对极危病人急诊抢救手术则选全麻。
1.1联合腰麻硬膜外麻醉：对于1、2级高血压病人，实施CSEA时，用小剂量、低浓度局麻药，如0.2%~0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg控制在T8～10，不仅起效快，麻醉满意，而且平面易控制，血流动力学稳定，术中出现高血压的机会小。麻醉平面不够时可用硬膜外麻醉去衔接，往往给2%利多卡因5ml或混合液，l既可满足手术要求，又能延长作用时间，明显减少局麻药用量。椎管内阻滞使交感神经受抑制，外周血管扩张，外周血管阻力下降，心肌收缩功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血压下降。高血压病人外周血管阻力高，小动脉收缩，血容量不足，椎管内阻滞后比正常血压者更容易下降。如果血压下降大于20%应及早处理，静注麻黄素5~15mg，对于心率过慢者，静注阿托品0.25~0.5mg，血压心率绝大多数病人都能达满意水平，不宜等到血压小于100/60mmHg再去处理，否则，可出现低血压引起脏器灌注不足，导致缺血缺氧等严重后果［1］。对于某些病人麻醉前血压升高大于180/110mmHg，不宜急于降压，应先静注咪唑安定1~2mg，绝大多数病人血压可下降到安全范围。如果血压仍高，建议用短效降压药硝酸甘油50~250ug或硝普钠50~250ug，尼卡地平10~20ug·kg-1，将血压降到安全范围，再行椎管内麻醉，否则易引心脑血管意外和椎管内麻醉出血。CSEA平面固定后，手术麻醉中辅助镇静镇痛药咪唑安定2~4mg，芬太尼1~2ug·kg-1。如果术中血压仍高，可用乌拉地尔0.3~0.5mg·kg-1静注或尼卡地平10ug·kg-1或硝酸甘油1~2ug·kg-1静注，使血压有一定幅度的下降即可，防止降压药用量过大过多致严重低血压，防止降压药和麻醉药所致血压下降的同时作用，导致血压急剧下降。
如果术中心率仍快，静注艾司洛尔0.5~1mg·kg-1控制心率，小量分次用药，防止心动过缓。术中监测ECG、BP、SpO2、尿量，常规吸氧。
1.2硬膜外全麻联合麻醉:全麻可有效控制呼吸，保证呼吸道通畅，充分供氧，肌松良好，抑制大脑高级中枢，病人无痛感，有利于手术麻醉中的各种处理，是高血压病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滞手术麻醉的有害刺激引起的不良应激反应。有些操作可引起血压波动非常大，麻醉管理难度增加。硬膜外联合全麻在胸科、中上腹部大手术可选用，特别对冠心病患者有益处。胸段硬膜外阻滞，强调用小剂量、低浓度的局麻药，常规试探量1%利多卡因5ml，当术中循环稳定时追加0.8%~1%利多卡因5ml。对于体质好年龄不高的病人可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+09%NS5ml）3~5ml，对于体质差或年龄大的病人，用0.8%~1%利多卡因3~5ml，这样不仅可阻滞或部分阻滞有害刺激的神经传导，减少麻醉药、镇痛药、肌松药的用量，而且交感神经在一定程度上受抑制，外周动脉血管扩张，循环阻力下降，血压下降，心脏前后负荷减轻［2］。
1.3全身麻醉
1.3.1麻醉诱导:诱导期是高血压病人易发生危险的时期，目标是预防气管插管引起的心血管不良反应。尽量缓慢分次给药诱导，保证麻醉诱导平稳，血压心率稳定，不宜快速诱导以免引起血压、心率波动幅度很大。麻醉深度逐渐加深，诱导时间要够，氧供充分，要达到一定的麻醉深度才气管插管。插管前用适当的降压药和（或）β受体阻滞剂预防和减轻气管插管的心血管反应，避免血压急剧的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄积。
1.3.2诱导方法 咪唑安定0.06~0.1mg·kg-1，芬太尼1~4ug·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1或罗库溴铵1mg·kg-1，丙泊酚1~2mg·kg-1缓慢静注，充分供氧，麻醉药达最佳效果时，血压、心率在正常或正常下限可行气管插管，血压、心率偏高应采用预防措施［3］。
2麻醉管理
一般以病人平时自我感觉良好状态下的血压为基础，上下波动在20%左右，术中不强求血压维持在正常血压和控制性降压。对降压药的使用宜用短效药物，强调小量分次或用微泵输注，使血压调整幅度小，血压波动小。心率维持在60~90次/min，维持合适的麻醉深度。
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